Chirurgia Estetica

I quadri malformativi trattati sono i più disparati e possono coinvolgere organi e funzioni primarie a cui solo la chirurgia ricostruttiva può restituire la piena integrità estetico-funzionale. Parliamo di malformazioni del naso, di occhio e regione perioculare, di labbra ed interno del cavo orale, di orecchie, nonché dei restanti tessuti molli e duri del volto.
La traumatologia riguarda invece in genere sia i tessuti duri che molli di quelle porzioni del corpo più soggette a fratture e lacerazioni quali dorso nasale, regione zigomatica, mascella e mandibola. Oltre alla riduzione e contenzione delle fratture con placche e viti in titanio, la riparazione di ferite, lacerazioni e perdite di sostanza, richiede spesso l’uso di ‘plastiche’ in grado di rendere i segni del trauma meno visibili possibile.
Forse però è nell’oncologia cervico-facciale che la chirurgia ricostruttiva fornisce il contributo più decisivo. Difatti i tumori di questo distretto sono tra i più aggressivi ed invalidanti, in quanto non compromettono solo l’aspetto del paziente ma soprattutto alcune funzioni primarie indispensabili, quali la respirazione, la fonazione (il parlare), la masticazione e la deglutizione. Le tecniche ricostruttive oggigiorno più utilizzate sono quelle microchirurgiche, in grado di sostituire i tessuti asportati perché coinvolti dal tumore con tessuti dello stesso organismo con aspetto e funzioni simili. Microchirurgia significa intervenire su tessuti del paziente con l’ausilio di mezzi ottici di ingrandimento (microscopio e loopes chirurgiche) dissecando porzioni di essi, modellandoli, isolando vasi e nervi e trasferendo il tutto lì dove è necessario per compensare un difetto che altrimenti non permetterebbe al paziente di continuare a vivere normalmente. Esempio emblematico è la ricostruzione di difetti compositi di mandibola e mucosa in caso di tumore del cavo orale che coinvolga gli alveoli dentari. In tali casi la resezione del tumore comporta la rimozione di una porzione più o meno ampia di mandibola, dei denti connessi ad essa e della mucosa orale circostante, difetto che spesso risulta ampio ed in comunicazione con il collo dove contemporaneamente vengono rimossi i linfonodi potenzialmente coinvolti dal tumore. Il chirurgo plastico esperto di microchirurgia preleva dalla gamba una porzione di osso della fibula (osso non portante della gamba, i pazienti riprendono poi le normali funzioni) con associata una porzione di pelle, disseca e conserva vasi e nervi che forniscono nutrimento e sensibilità a tali tessuti, quindi modella l’osso a forma di mandibola per poi trasferirlo nel cavo orale, fissarlo ai tessuti ossi e mucosi residui e completando il lavoro con il collegamento microchirurgico tra i vasi ed i nervi della gamba e quelli del collo opportunamente dissecati e preparati per l’anastomosi (collegamento vascolare e nervoso). Se la procedura, lunga e complessa, ha successo, il paziente ritorna ad una vita praticamente normale, mangiando e parlando senza particolari difficoltà, funzioni queste che in assenza di ricostruzione sarebbero pesantemente compromesse. Il recupero pieno richiede tempo, pazienza ed a volte una lunga riabilitazione, ma è oggigiorno assolutamente possibile.

Quantitativi elevati di grasso possono essere prelevati da differenti aree corporee sede di lipodistrofia, vengono quindi centrifugati o decantati, per essere poi re-iniettati a livello mammario al fine di aumentare il volume complessivo del seno (finalità estetica) o per perfezionare esiti di radioterapia o di precedenti interventi (finalità ricostruttiva, nelle pazienti sottoposte a mastectomia o quadrantectomia con senza ricostruzione protesica). L’impianto di grasso nel seno deve essere bi-compartimentale, deve cioè essere posizionato al di sotto della cute ed al di sopra del muscolo pettorale (in mani esperte anche nel contesto dello stesso muscolo pettorale), evitando accuratamente di introdurlo dentro lo ghiandola mammaria, dove potrebbe creare problemi di diagnosi differenziale in caso di mammografia.Il vantaggio principale di questa tecnica sta nella possibilità di evitare l’uso della protesi mammaria per l’incremento volumetrico del seno. Esistono però dei limiti che consistono nella necessità di ripetere più volte la procedura per ottenere un incremento considerevole e nella controindicazione al suo utilizzo in caso di seni ptosici (cioè scesi), in quanto l’aumento di volume e quindi di peso comporterebbe un peggioramento della discesa. Si tratta dunque di una tecnica innovativa, poco invasiva, poco dolorosa, che non lascia cicatrici visibili e che non comporta l’utilizzo di corpi estranei, va però eseguita da personale esperto e con le opportune indicazioni al fine di evitare risultati poco soddisfacenti.

Importante è differenziarlo bene dal capezzolo retratto, che è una condizione acquisita, conseguenza di infezioni (mastiti), tumori o di interventi chirurgici. Il capezzolo può essere perennemente introflesso o può essere esternalizzato dopo stimolazione tattile o con orripilazione, in ogni caso può essere causa di imbarazzo, soprattutto nella sfera intima, in tali casi in genere viene corretto con un intervento chirurgico. Esistono differenti tecniche in grado di correggere questa deformità, le quali però posso essere suddivise in due categorie: tecniche con o senza sezione dei dotti galattofori (i tubicini che portano il latte prodotto dalla ghiandola all’esterno attraverso il capezzolo). In funzione dell’età della paziente, del desiderio di poter allattare ed in primis delle richieste della paziente stessa, si può optare per l’una o per l’altra tecnica. La più efficace, soprattutto per la bassa percentuale di recidiva della malformazione, risulta essere la tecnica che prevede la sezione dei dotti, in quanto è proprio la loro lunghezza insufficiente la causa della retrazione.

L’effetto di sollevamento del seno si ottiene rimuovendo la pelle in eccesso e ridistribuendo il tessuto mammario residuo, mentre per ridare turgore si sfrutta la ghiandola residua (autoprotesi) o si aggiunge una protesi. Le cicatrici, pur posizionate in punti strategici e poco visibili, sono inevitabili e devono essere accettate dalla paziente. Esistono tre tecniche principali basate sulla cicatrice residua: mastopessi periareolare (per ptosi lieve), mastopessi verticale (per ptosi moderata) e mastopessi a “J” o “T invertita” (per ptosi severa).

Si distinguono due forme principali di eccessivo sviluppo della mammella: l’ipertrofia mammaria, caratterizzata da seno voluminoso generalmente ptosico con problemi estetici ma non funzionali, e la gigantomastia, un eccessivo sviluppo associato a ptosi severa e problematiche funzionali come difetti posturali, dolori alla colonna e macerazione cutanea. La mastoplastica riduttiva rimuove quota variabile di tessuto mammario e cute, riducendo il volume e migliorando estetica e funzione, pur lasciando cicatrici che possono essere estese.

Si distinguono essenzialmente due forme di eccessivo sviluppo della mammella: l’ipertrofia mammaria in cui il seno è molto voluminoso e generalmente ptosico, con problematiche estetiche e non funzionali e la gigantomastia, in cui il seno si sviluppa in maniera eccessiva, associandosi a ptosi severa, ma soprattutto a problematiche funzionali quali difetti posturali, dolori alla colonna vertebrale (soprattutto cervicale e lombare) ed alla clavicola e macerazione cutanea da sudorazione a livello dei solchi mammari.La mastoplastica riduttiva comporta la rimozione di una quota variabile (in funzione della gravità dell’ipertrofia) di tessuto mammario (ghiandola e grasso) e di cute, riducendo le dimensioni del seno, risolvendo i problemi funzionali (quando presenti), ridando tono e turgore e migliorando l’estetica globale del seno che appare più proporzionato al resto del corpo e più sollevato. Ottenere tutti questi vantaggi richiede però di saper accettare cicatrici sul seno che a volte possono essere anche estese.

La ginecomastia è una condizione che può causare un notevole disagio psicologico soprattutto in età adolescenziale, quando la sua correzione diventa spesso necessaria. Si distinguono tre forme diverse in base a caratteristiche cliniche, ecografiche e istologiche: la ginecomastia vera, caratterizzata da un eccesso di sviluppo della componente ghiandolare localizzata generalmente in sede retroareolare; la ginecomastia mista, con un eccesso sia della componente ghiandolare che adiposa, che talvolta si associa a eccesso cutaneo; infine, la ginecomastia falsa, dovuta all’aumento della componente adiposa, generalmente legata all’aumento di peso e spesso accompagnata da un eccesso cutaneo. Le cause della forma vera comprendono l’uso di steroidi anabolizzanti, alcuni farmaci e patologie come cirrosi epatica o disfunzioni ormonali. La forma falsa dipende prevalentemente da un incremento ponderale.

Consiste nell’uso di una radiofrequenza bipolare (BodyTite), in genere associata ad una liposuzione controllata, in grado di consentire lo scioglimento del grasso, la sua rimozione e soprattutto la retrazione cutanea in caso di flaccidità. In questa maniera si riesce a risolvere l’eccesso tissutale (cute e sottocute) senza la sua rimozione chirurgica e quindi evitando o riducendo cicatrici che, anche se localizzate nel basso ventre e ben nascoste dalla biancheria intima, sarebbero molto estese. La procedura può essere effettuata in regime di Day-Surgery, prevedendo però una sedazione a cui associare anestesia locale. L’intervento viene eseguito attraverso piccole incisioni dell’ordine di pochi millimetri, nascoste in punti poco visibili (pieghe naturali dell’organismo). In esse viene introdotto l’elettrodo a radiofrequenza che riscalda in modo controllato cute e sottocute causando la contrazione dei setti fibrosi (che collegano pelle e muscolo) che con il tempo in genere perdono tonicità. A questo segue la classica liposuzione che rimuove l’eccesso di grasso con maggiore facilità ed efficienza e soprattutto in modo meno traumatico. Gonfiore e lividi, seppur presenti, sono in genere limitati e di breve durata, i risultati sono apprezzabili fin da subito, ma per evidenziarli appieno si deve attendere la risoluzione dell’edema post-operatorio.

La liposuzione consiste nella rimozione, a mezzo di cannule a cui si applica una pressione negativa (aspirazione), di tessuto adiposo (grasso) in aree corporee in cui questo è in eccesso; normalmente viene eseguita in pazienti sovrappeso. Per liposcultura si intende una liposuzione controllata, limitata alle aree di accumulo ‘costituzionali in un paziente normopeso, il cui grasso aspirato viene trattato, purificato e reinnestato (trapiantato) in sedi dove si richiede un incremento volumetrico (glutei, rughe del volto, seno, depressioni corporee).Entrambe le metodiche non vanno intese come modalità per dimagrire, perché agiscono più sulla forma corporea che sul peso, i risultati migliori si ottengono infatti sugli accumuli localizzati di soggetti vicino al peso ideale. Si tratta quindi di rimedi a cui arrivare solo dopo aver provato a ridurre il peso con un regime alimentare corretto associato ad attività fisica aerobica.L’addome ed i fianchi sono aree di accumulo di grasso localizzato, qui i risultati di liposuzione e/o liposcultura sono in genere ottimi, permettendo di riconquistare una silhouette pressoché normale. Fondamentale è che all’eccesso di grasso non si associ un eccesso cutaneo, altrimenti alla liposuzione andrebbe associata una addominoplastica (lipoaddominoplastica).La durata della procedura varia in funzione dell’estensione dell’area da trattare, cosi come i tempi di degenza in clinica ed i tempi di recupero post-operatorio. Attraverso piccole incisioni dell’ordine di pochi millimetri, nascoste in punti poco visibili (pieghe naturali dell’organismo), si introduce nel sottocute la cannula da liposuzione a cui si collega il tubo dell’aspirazione e con movimenti ripetuti si procede alla rimozione del grasso in eccesso. Normalmente l’intervento viene eseguito in anestesia locale con sedazione profonda in regime di Day-Surgery, con quindi tempi di degenza limitati. Per una minilipo (lipo light: meno di un litro di grasso aspirato) ad esempio si tratta di poche ore di permanenza in clinica, per le megalipo (fino a rimuovere l’8% del peso corporeo) è necessaria invece l’anestesia generale ed almeno una notte di degenza.Nel post-operatorio va indossata una guaina contenitiva per 30 giorni, si richiede una dieta ricca di acqua e cibi contenenti ferro e vanno effettuati dei massaggi linfodrenanti a partire dai 30 giorni dopo la chirurgia. Gonfiore consistente, lividi molto estesi sono considerati normali, dopo un mese i risultati sono già evidenti, ma per poterli valutare pienamente può esser necessario attendere dai 3 ai 6 mesi.

L’addominoplastica è un intervento chirurgico a cui si ricorre per rimuovere cute e grasso in eccesso dalla regione addominale anteriore, con la possibilità al contempo di rinforzare la parete addominale stessa. Il miglioramento del profilo addominale risulta in genere molto consistente, così come la tonicità e la capacità contenitiva dell’intera parete. La cicatrice residua è piuttosto estesa, andando da spina iliaca a spina iliaca (osso prominente del bacino), passando per la regione sovra pubica, ma normalmente è ben nascosta al di sotto dell’abbigliamento intimo.L’intervento prevede, dopo la suddetta incisione, uno scollamento della parete addominale anteriore sul piano dei muscoli retti, il loro riaccostamento mediante plicatura (sutura intrecciata) nel caso sia presente una diastasi (aumento dello spazio tra i due muscoli), la rimozione del tessuto cutaneo-sottocutaneo in eccesso, la plastica dell’ombelico (riabboccamento nella nuova posizione dopo aver stirato la pelle residua) e la sutura. La procedura viene eseguita in anestesia generale e prevede pertanto una notte di degenza in clinica, drenaggi (in genere due) vengono posizionati per la prevenzione di ematomi e sieromi e rimossi generalmente dopo pochi giorni. La rimozione dei punti avviene dopo 14 giorni durante i quali il paziente osserverà riposo domiciliare, va indossata una guaina contenitiva addominale (tipo post-partum) in posizione eretta per 30 giorni. Gonfiore è in genere presente ed è considerevole, ma si risolve in 1-2 mesi, permettendo di tornare rapidamente ad una vita normale; in caso di plicatura l’uso della muscolatura addominale va rimandato a dopo i 3 mesi.Con l’introduzione negli anni ’80 delle tecniche di liposuzione un nuovo input è stato dato all’addominoplastica dalla sua associazione con una liposuzione controllata su punti strategici, è nata così la lipoaddominoplastica.Normalmente si comincia l’intervento dalla posizione prona, si effettua una liposuzione mirata sui fianchi in modo da creare una silhouette più definita, il grasso rimosso può anche essere innestato nei glutei per un loro aumento, quindi il paziente viene posizionato supino e si procede prima alla liposuzione della parete addominale in modo da rimuovere grasso in eccesso e ridurre lo spessore del lembo addominale residuo, quindi si procede alla classica addominoplastica con eventuale plicatura dei muscoli retti. Post-operatorio e tempi di recupero sono sovrapponibili a quelli della comune addominoplastica.I vantaggi della lipoaddominoplastica rispetto all’addominoplastica classica risiedono nella possibilità di migliorare ulteriormente il giro vita ed il profilo corporeo, nella riduzione della cicatrice addominale (rimuovendo il grasso si può ridurre meno pelle ed ‘accorciare’ il taglio) e nella riduzione della percentuale di complicanze quali sieromi ed ematomi.

La miniaddominoplastica è una versione meno invasiva di addominoplastica la cui azione migliorativa si concentra e si limita all’addome sottombelicale. La cicatrice residua è più breve, risultando leggermente più lunga di quella del comune taglio cesareo. L’intervento prevede lo scollamento dell’addome anteriore sottombelicale, l’eventuale plicatura dei muscoli retti addominali se divaricati (diastasati), la rimozione di cute e sottocute in eccesso e la sutura. Normalmente non è necessaria la trasposizione dell’ombelico e si può anche associare la liposuzione per un ulteriore miglioramento e riduzione della lunghezza della cicatrice. Tempi chirurgici, tempi di recupero e rischio di complicazioni sono decisamente ridotti e l’intervento può anche essere eseguito in anestesia locale con sedazione profonda in regime di Day-Surgery. Si tratta di un intervento molto richiesto dalle donne dopo la gravidanza, quando, nonostante il recupero del peso corporeo pre-gravidico, una certa quota di eccesso di cute sottombelicale permane, magari associato a smagliature ed alla diastasi dei muscoli retti dell’addome. Un intervento semplice e di breve durata come questo può contribuire a ristabilire pienamente le condizioni pre-gravidiche.

In questa maniera si riesce a risolvere l’eccesso tissutale (braccia ad ‘ali di pipistrello’) senza la sua rimozione chirurgica e quindi evitando cicatrici che sulle braccia sarebbero evidenti. La procedura può essere effettuata in regime di Day-Surgery, prevedendo però una sedazione a cui associare anestesia locale. L’intervento viene eseguito attraverso piccole incisioni dell’ordine di pochi millimetri, nascoste in punti poco visibili (pieghe naturali dell’organismo). In esse viene introdotto l’elettrodo a radiofrequenza che riscalda in modo controllato cute e sottocute causando la contrazione dei setti fibrosi (che collegano pelle e muscolo) che con il tempo in genere perdono tonicità. A questo segue la classica liposuzione che rimuove l’eccesso di grasso con maggiore facilità ed efficienza e soprattutto in modo meno traumatico. Gonfiore e lividi, seppur presenti, sono in genere limitati e di breve durata, i risultati sono apprezzabili fin da subito, ma per evidenziarli appieno si deve attendere la risoluzione dell’edema post-operatorio.

Il naso è un elemento centrale del volto ed i difetti, anche se minimi, possono essere molto visibili. Le subunità estetiche del naso che più spesso vengono trattate sono la punta, il dorso, il setto nasale e le ali nasali. Il naso è anche un importante organo per la funzione respiratoria e olfattiva, se presente una disfunzione (aria non passa da una o entrambe le narici), una visita otorinolaringoiatrica o maxillo-facciale con rinoscopia e/o rinomanometria, può essere utile a pianificare la correzione del setto nasale e dei turbinati inferiori (escrescenze mucose all’interno delle fosse nasali). Esistono due principali approcci chirurgici al naso: la rinoplastica ‘open’ in cui si accede alle strutture nasali incidendo la columella (ponte cutaneo tra le narici) e scollando i tessuti e la rinoplastica ‘chiusa’ in cui si accede alle strutture attraverso delle incisioni che rimangono nascoste all’interno delle narici, scollando i tessuti per acquisire una visibilità sufficiente a poter modificare lo scheletro nasale. Esiste una grande variabilità di tecniche differenti che vanno applicate al caso specifico….ogni naso è infatti un caso a sé.

Il tutto si effettua attraverso una incisione lungo il solco bicipitale (versante interno del braccio tra bicipite e tricipite), lo scollamento del tessuto sovrabbondante e la sua rimozione chirurgica. L’associazione alla rimozione cutanea di una liposuzione, permette di perfezionare ulteriormente il risultato ottenuto, per una maggiore riduzione della circonferenza delle braccia. I punti si mantengono per circa due settimane, durante le quali gonfiore e lividi possono essere presenti, dopodiché si può tornare ad una vita sostanzialmente normale. La cicatrice, piuttosto estesa (dal gomito all’ascella) è evidente solo a braccia aperte e scoperte ed è quindi facile da nascondere. Nonostante questo, alcuni pazienti fanno fatica ad accettarla, difatti l’intervento viene riservato ai casi di eccesso tissutale molto marcato (es. dopo grande dimagrimento come nei pazienti bariatrici) che arrivano alla deformità nota come braccia ad ‘ali di pipistrello’. In caso di difetti più limitati invece si preferisce ricorrere alla associazione di radiofrequenza operativa + liposuzione, per risultati evidenti in assenza di cicatrici visibili.

Consiste nell’uso di una radiofrequenza bipolare (BodyTite), in genere associata ad una liposuzione controllata, in grado di consentire lo scioglimento del grasso, la sua rimozione e soprattutto la retrazione cutanea in caso di flaccidità. In questa maniera si riesce a risolvere l’eccesso tissutale (cute e sottocute) senza la sua rimozione chirurgica e quindi evitando o riducendo cicatrici che, anche se localizzate nella piega inguinale (radice della coscia) ed eventualmente all’interno coscia, sarebbero molto estese. La procedura può essere effettuata in regime di Day-Surgery, prevedendo però una sedazione a cui associare anestesia locale. L’intervento viene eseguito attraverso piccole incisioni dell’ordine di pochi millimetri, nascoste in punti poco visibili (pieghe naturali dell’organismo). In esse viene introdotto l’elettrodo a radiofrequenza che riscalda in modo controllato cute e sottocute causando la contrazione dei setti fibrosi (che collegano pelle e muscolo) che con il tempo in genere perdono tonicità. A questo segue la classica liposuzione che rimuove l’eccesso di grasso con maggiore facilità ed efficienza e soprattutto in modo meno traumatico. Gonfiore e lividi, seppur presenti, sono in genere limitati e di breve durata, i risultati sono apprezzabili fin da subito, ma per evidenziarli appieno si deve attendere la risoluzione dell’edema post-operatorio.